三、用藥錯誤舉例
1、緩控釋劑型用藥次數(shù)過多
王先生因低鉀血癥服用枸櫞酸鉀口服溶液,復診時醫(yī)師給王先生處方了氯化鉀緩釋片,并告知每12小時口服2片。回家后,王先生考慮自己曾服用的枸櫞酸鉀口服溶液每日須服3次,認為氯化鉀緩釋片也應每日服3次,遂自己調整了用藥次數(shù),每日3次每次2片,2周后再次復診,血鉀水平已超過了正常上限。醫(yī)師仔細詢問才得知王先生自行調整用藥方案,因服藥次數(shù)超過了醫(yī)囑定量導致了高鉀血癥。
分析氯化鉀緩釋片每天服用2次便可達有效濃度,而許多患者卻仍按每日3次服用,服藥次數(shù)過多,不僅會因血藥濃度過高增加不良反應,且這類藥物價格較普通藥物貴,無形中也會使治療費用明顯增加。
2、緩控釋劑型用藥次數(shù)不足
李先生因哮喘發(fā)作使用茶堿緩釋片治療,因其認為緩釋劑型的茶堿片作用時間長,覺得每天早上使用1次即可。但連續(xù)用藥1周,每天夜間仍有哮喘發(fā)作,須使用應急的沙丁胺醇氣霧劑控制。在復診時才了解到,茶堿緩釋片的用法應為每12小時1次,由于晚上少用藥1次,致夜間哮喘發(fā)作。
分析任何藥物使用少于規(guī)定次數(shù),都很難達到應有的血藥濃度,若血藥濃度始終維持在較低水平,肯定不能達到預期療效。
3、緩控釋劑型分開或嚼碎后服用
78歲的張女士因高血壓長期口服硝苯地平緩釋片(10 mg/片),每日2次每次1片,血壓控制良好。但近兩天因氣溫驟降,張女士感覺血壓明顯升高,晚7點自查血壓達170/110 mmHg,考慮加服1片藥,但著急緩釋藥物起效慢,自行將硝苯地平緩釋片碾碎后吞服,8點自測血壓降至140/90 mmHg。9點鐘,張女士發(fā)現(xiàn)血壓又升至160/100 mmHg,擔心血壓沒控制住,又碾碎1片硝苯地平緩釋片吞服。在第2次服藥后30分鐘,張女士出現(xiàn)頭暈惡心、心悸胸悶,繼而意識模糊,被家人送往急診搶救,才得知是由于短時間內連續(xù)服用了碾碎的硝苯地平緩釋片,破碎的劑型使較大劑量的硝苯地平突然釋放,誘發(fā)了心源性休克。
分析多數(shù)口服的緩控釋制劑都要求患者不能嚼碎后服用,以免因破壞劑型而失去應有的緩釋或控釋作用。只有少數(shù)使用特殊工藝的緩控釋制劑,可據標記刻痕掰開,例如,微囊化的藥物顆粒,每個顆粒是一個獨立的貯庫單位,用聚合物薄膜包裹之后壓片。該劑型可掰開但仍不能強行碾碎服用;再如,以骨架控制法生產的少數(shù)品種(如曲馬多緩釋片)可使用半粒,以便患者及時調整劑量。
4、排出的整粒藥片
趙女士被診斷2型糖尿病3年,最近調整治療方案,醫(yī)師處方格列吡嗪控釋片(5 mg/片),每日1片。仔細的趙女士發(fā)現(xiàn)藥物整片出現(xiàn)在次日的大便中,擔心藥物沒被吸收,療效可能會打折扣,帶著疑問找到了醫(yī)師。
分析該案例雖然不屬于用藥錯誤和誤區(qū),但在使用某些控釋制劑時,確實會出現(xiàn)趙女士的情況。有些控釋劑型使用滲透泵技術,藥物包裹于不吸收的外殼內,其目的是使藥物緩慢釋放以利于人體吸收。當這一過程結束后,藥片的空殼就會排出體外。出現(xiàn)這種情況并不影響藥物的治療效果。
5、緩控釋劑型的藥物突釋
劉先生因肺癌骨轉移癌痛住院,期間醫(yī)師處方芬太尼透皮貼劑(4.2 mg/貼),每72小時1次,1次1貼外用。因時值冬季,家人擔心劉先生在病房受涼,特意將一手爐給劉先生保暖,但劉先生在使用貼劑2天后出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀,經檢查,發(fā)現(xiàn)是手爐靠近貼藥部位,使該部位體溫升高,促使應該穩(wěn)定釋放藥物的貼劑釋藥速度加快,引起不良反應。
分析芬太尼透皮貼劑是一種持續(xù)釋放藥物通過皮膚吸收的控釋劑型。但當皮膚溫度升至40℃時,血清芬太尼的濃度約提高1/3。因此,發(fā)熱患者使用時應監(jiān)測其阿片類藥物副作用,必要時應調整劑量。患者應避免將其貼用部位直接與熱源接觸,如加熱墊、電熱毯、加熱水床、烤燈或日照燈、強烈的日光浴、熱水瓶、長時間的熱水浴、蒸汽浴及溫泉浴等。
除此類貼劑有突釋藥物的情況外,文獻報道,1985年國外研究也曾發(fā)現(xiàn)高脂飲食引起茶堿緩釋膠囊“Theo-24”出現(xiàn)劑量突釋而使患者中毒,食物對緩控釋制劑吸收的影響也要引起重視。