作者簡介：王守力教授，解放軍第306醫(yī)院心臟內(nèi)科，醫(yī)務部主任。

近年來采用橈動脈入路治療復雜冠脈病變的勢頭越來越猛。在我國冠心病介入治療領域，許多醫(yī)生已把經(jīng)橈動脈入路行PCI治療當成一種“過人”的本領加以宣傳，采用橈動脈入路介入治療冠狀動脈病變的復雜程序越來越高，手術難度越來越大。但筆者認為，不能盲目夸大經(jīng)橈動脈入路治療復雜冠脈病變的優(yōu)越性，應權衡經(jīng)股動脈和經(jīng)橈動脈入路的利弊，冷靜對待。

隨著介入技術和器械的快速發(fā)展，特別是藥物洗脫支架的廣泛應用，采用介入方法治療復雜冠脈病變的趨勢越來越明顯。但經(jīng)橈動脈入路，還是經(jīng)股動脈入路對治療復雜冠脈病變更為合適，一直是近年介入醫(yī)生爭論的焦點問題之一。

1989年Campeau首先報道了經(jīng)橈動脈入路行冠脈造影術。而Kiemeneij和Laarman于1992首次經(jīng)橈動脈入路成功施行PTCA治療。近十余年，特別是近年來采用橈動脈入路治療復雜冠脈病變的勢頭越來越猛。在我國冠心病介入治療領域，許多醫(yī)生已把經(jīng)橈動脈入路行PCI治療當成一種“過人”的本領加以宣傳，采用橈動脈入路介入治療冠狀動脈病變的復雜程序越來越高，手術難度越來越大。但筆者認為，不能盲目夸大經(jīng)橈動脈入路治療復雜冠脈病變的優(yōu)越性，應權衡經(jīng)股動脈和經(jīng)橈動脈入路的利弊，冷靜對待。

一、橈動脈和股動脈的解剖條件決定了介入治療復雜冠脈病變的入路

1．兩種入路各有不足

橈動脈的直徑一般為2.0mm，是全身最易發(fā)生痙攣的動脈之一。尤其身體發(fā)育瘦小、易于緊張、橈動脈走行迂曲、動脈硬化嚴重的患者及介入手術經(jīng)驗還不非常豐富的術者反復多次穿刺更是如此。Stella等報道563例經(jīng)橈動脈穿刺后出院前橈動脈閉塞發(fā)生率為5.3％，而一個月后則僅為2.8％，但多數(shù)病人無臨床癥狀。橈動脈穿刺拔管后壓迫時間過長也是發(fā)生橈動脈閉塞的原因之一。2004年Pierfrancesco等匯萃分析3224例行冠狀動脈造影或PCI病人，其中1668例為經(jīng)橈動脈入路，動脈穿刺失敗率明顯高于經(jīng)股動脈入路。外周血管并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但某些并發(fā)癥仍較嚴重。如肱動脈破裂；前臂血腫,其發(fā)生率在1％左右，發(fā)生前臂血腫最大的危害在于易發(fā)生“擠壓綜合征”，發(fā)生后應盡早識別并行外科筋膜切開減壓術。在血腫發(fā)生早期可使用紗布繃帶加壓包扎或用充氣血壓計袖帶適度壓迫，常能使血腫得到控制；此外，更為少見的并發(fā)癥是橈動—靜瘺。Pierfrancesco等報道的1668例經(jīng)橈動脈入路的病例中，只有1例發(fā)生橈動—靜瘺。我們中心近年共完成經(jīng)橈動脈入路冠心病PCI治療3400余例次，只有一例經(jīng)CT及外科手術證實為橈動—靜瘺。

而經(jīng)股動脈入路后有5％～10％的患者發(fā)生出血性并發(fā)癥，尤其是支架植入后需強化抗凝治療者。此外亦可并發(fā)假性動脈瘤、動靜脈瘺、神經(jīng)損傷和動脈阻塞。為了減少出血性并發(fā)癥，病人經(jīng)股動脈入路后往往需臥床休息，這使許多病人并發(fā)背痛、尿潴留或尿路感染，尤其見于老年病人、原有背痛或前列腺肥大者。

2．兩種入路各有優(yōu)勢

經(jīng)橈動脈入路具有很多優(yōu)越性，如出血性并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低； 損傷?。簶O少造成動靜脈瘺、神經(jīng)損傷或手缺血；無須臥床休息：生活質(zhì)量指數(shù)明顯提高；住院時間明顯縮短； 醫(yī)療費用降低；對于下肢截肢或髂動脈閉塞以及嚴重腹主動脈病變（腹主動脈瘤,主動脈夾層），經(jīng)股動脈路徑困難者更為合適。有報道外周血管并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于經(jīng)股動脈入路（0.3％vs 2.8％，P<0.000轉(zhuǎn)載請1）。

經(jīng)股動脈入路同樣具有許多優(yōu)勢，如股動脈內(nèi)徑大，搏動明顯，易于穿刺。反復穿刺亦不會造成很大的損傷等。

從上述利弊分析可以看出，只有清醒認識到兩種入路的優(yōu)勢和不足，才能在臨床實踐中靈活掌握和選擇不同的入路治療復雜冠脈病變。

二、臨床病情高危決定了PCI治療的入路

臨床病情高危是指急性冠脈綜合征，高齡，女性，合并嚴重心功能異常，合并嚴重心律失常，多種冠心病危險因素并存，合并肝、腎、肺、腦等重要臟器功能障礙的病人。

此類病人接受冠狀動脈介入診斷和治療的時間窗有限，需要在短時間內(nèi)用最小劑量的造影劑來有效迅速地完成冠狀動脈介入診斷和治療。Louvard Y等進行了OCTOPLUS多中心研究，觀察了377例80歲以上病人經(jīng)橈動脈行PCI的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈入路冠脈造影所需時間較經(jīng)股動脈入路的輕度延長。而Philippe F等的研究結果亦表明，經(jīng)繞動脈入路行PCI組，其放射時間（平均23.1min vs 16.5min，P=0.01）及病人所受的放射量（平均28616 vs 18819 R?cm2；P=0.01）明顯高于經(jīng)股動脈入路組，同時造影劑用量增加30％左右。

盡管近年國外臨床研究傾向于橈動脈的優(yōu)越性，但筆者認為，國內(nèi)冠心病介入治療的發(fā)展很不平衡，部分醫(yī)院和醫(yī)生并沒有達到應當具備的操作技術水準和臨床經(jīng)驗，不應盲目追求從橈動脈入路。因此，應充分評估病人的一般狀況，切不能為了追求橈動脈入路而使病人處于危險中，尤其是可能需要IABP或臨時起搏器植入的病人。如急性心肌梗塞合并心源性休克、心動過緩或急性下壁心肌梗死擬行急診PCI以及腎功能不全，可能需要造瘺透析或日后可能需要橈動脈行冠脈搭橋等情況。對存在上述高危臨床病情的病人，還是應采用經(jīng)典的經(jīng)股動脈入路方式，以最快捷、安全的方式解決急重臨床問題。

三、冠狀動脈病變高危決定PCI的入路

高危冠狀動脈病變是指左主干或類左主干病變、多支長病變、分叉部病變、血栓性病變、慢性完全閉塞性病變、橋血管病變和嚴重鈣化病變等。此類病變需要指引導管具有很強的支撐力，指引導管內(nèi)腔足夠大以便容納多種器械。

1．特殊操作要求指引導管內(nèi)腔決定入路

由于橈動脈直徑的限制，目前國內(nèi)、外經(jīng)橈動脈入路的指引導管多選用6F指引導管。國內(nèi)常用的三種6F指引導管（Cordis、Terumo和Medtronic公司）的內(nèi)腔均為1.72mm左右。由于指引導管內(nèi)徑所限難以進行一些特殊的操作，如大磨頭旋磨、旋切、遠端保護裝置、OCT檢查等。某些特殊病變的介入操作受到一定限制，如左主干病變，一般左主干支架直徑均≥3.5mm，此時支架球囊向指引導管回撤時阻力可能非常大。6Fr引導管不可能完成需同時植入雙支架的操作技術，如左主干分叉病變需要“Ⅴ”支架植入和經(jīng)典Crush技術時。在對分叉部病變對吻擴張時，常因指引導管內(nèi)徑所限，需要更換新的球囊，從而增加患者的經(jīng)濟負擔。作者第一例PCI合并癥就發(fā)生在經(jīng)橈動脈入路治療分叉部病變時的對吻擴張時，由于過度考慮病人的費用問題，想給病人節(jié)約一條球囊，非常勉強注明地使用支架球囊和另一球囊，結果在6F指引導管內(nèi)前送兩根球囊阻力非常大，導致導絲刺破冠狀動脈遠端而發(fā)生心包填塞，雖積極救治搶救成功，但反而增加了病人住院費用，得不償失。對分叉部病變，尤其是左主干末端的分叉部病變還是應采用經(jīng)股動脈入路、使用≥7F的指引導管，從而保證手術的質(zhì)量和安全性。

另外，由于6F指引導管內(nèi)腔所限，腔內(nèi)同時有多種器械時，常使得壓力監(jiān)測波形改變，不能反映病人手術時真實的血流動力學狀況，從而干擾手術決策。同時推注造影劑更加困難，使得病變暴露不清，治療效果顯示不佳，一些小的合并癥如支架遠端的撕裂難以被辨認，給病人術后帶來隱患。

上述特殊操作正是經(jīng)股動脈入路的優(yōu)勢所在。股動脈入路可使用≥7F的指引導管，因此可以提供足夠大的內(nèi)腔以滿足特殊操作的需要，同時也可避免經(jīng)橈動脈入路帶來的弊端。

2．需要提供足夠的導管支撐力時決定了手術入路

Ikari Y等于2005年發(fā)表在J Invasive Cardiol雜志上的體外研究表明，隨著指引導管直徑的增大，其支撐力漸強（8F>7F>6F），JL導管經(jīng)股動脈入路應用時，其支撐力較經(jīng)橈動脈入路時增加60％，而EBU/XB導管支撐力僅增加8％。指引導管支撐力大小取決于與升主動脈壁接觸的角度和長度。由于橈動脈至冠狀動脈的路徑較迂曲，指引導管與升主動脈壁接觸有限，因此，在對需要指引導管有足夠支撐力，尤其慢性完全閉塞性病變和遠端扭曲病變等需要較強支撐力的指引導管來完成的PCI治療方面，經(jīng)橈動脈入路的指引導管難以達到要求。此外，如前所述，經(jīng)橈動脈入路時指引導管的操控有一定難度，從而增加了手術時間、放射線照射時間和造影劑用量。

因此，筆者認為在需要指引導管提供充足的內(nèi)腔，足夠的支撐力及進行一些特殊器械的操作時，應首選經(jīng)股動脈入路。而必須經(jīng)橈動脈入路應用7F，甚至8F指引導管時，僅限于少數(shù)極富經(jīng)驗的術者和少數(shù)無其他經(jīng)路選擇而橈動脈又足夠粗的病人。

四、國內(nèi)冠心病介入治療發(fā)展的現(xiàn)狀要求我們理性選擇復雜冠脈病變介入治療的入路

我國PCI治療經(jīng)歷了20年的歷史，近年的發(fā)展勢頭強勁。但應清醒的認識到經(jīng)橈動脈入路的PCI治療，需要很長的學習曲線。需要有扎實的經(jīng)股動脈入路PCI治療的基本功和對各種器械間微細差別的豐富知識。在此基礎上，如經(jīng)過至少20例以上經(jīng)橈動脈入路冠脈造影的訓練后，其經(jīng)橈動脈入路PCI治療的操作失敗率、穿刺時間、X線照射時間及介入手術時間將大為縮短。值得一提的是尚無大規(guī)模臨床試驗結果證實選擇何種動脈入路能更好、更安全地治療復雜冠脈病變。

我們應當理性地對待經(jīng)橈動脈入路治療復雜冠脈病變。正如日本Satio教授所講，經(jīng)橈動脈介入治療只能作為一個技術，并不能作為一個賣點，故意炒作這項技術是不正確的。因此，對于臨床病情高危、心、腎功能不全、懷疑造影劑過敏等需要控制造影劑劑量的情況，以及冠脈病變復雜、高危及一些特殊器械操作時，還是應首選經(jīng)股動脈入路。