第二張圖是經(jīng)過搶救病情緩解后的心電圖(完全性右束支傳導阻滯依然存在)。
后來做冠狀動脈造影,一注射造影劑就看到左側的冠狀動脈都比較細,病人感輕度胸悶不適,醫(yī)生向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200μg后左冠狀動脈各血管都顯影良好,右冠及主要分支也沒見到狹窄(下圖)。
左圖:左冠狀動脈痙攣 中圖:注射硝酸甘油后 右圖:右冠狀動脈
術后調(diào)整使用了抗冠狀動脈痙攣的地爾硫卓(合心爽),并勸導病人戒了煙,加上心理疏導,病人病情穩(wěn)定,不再發(fā)作心絞痛,血壓和心率也都穩(wěn)定了。
這位病人臨床表現(xiàn)為典型的變異型心絞痛,這種心絞痛是由冠狀動脈痙攣(強烈收縮)引起的,這位病人經(jīng)過冠狀動脈造影也證實了有明顯的冠狀動脈痙攣(冠脈痙攣)。冠脈痙攣多發(fā)生在有動脈粥樣硬化的冠狀動脈,但也可以發(fā)生在造影正常的冠狀動脈??梢砸鸸诿}痙攣的原因很多,如吸煙、寒冷刺激、情緒激動或應用某些藥物等。分析原因,這位病人發(fā)病前有明顯的精神誘因,情緒緊張焦慮,存在強烈的心理應激,因而引發(fā)冠脈痙攣而導致了急性冠脈綜合征(ACS,包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死)發(fā)作。(回憶一下,這位病人入院前第3次發(fā)作是在吸煙時,也支持冠脈痙攣)。
研究表明,高度病態(tài)的焦慮與增加冠心病死亡的風險和心性猝死相關。心理應激可以激活體內(nèi)的垂體-腎上腺軸和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、兒茶酚胺(興奮心肌,強烈收縮血管,對心肌有直接毒性作用的活性物質(zhì))分泌增加和冠脈血管的張力增加,從而引發(fā)冠脈痙攣,并且可以通過使血小板活化加重冠脈痙攣,引起血栓形成,最終引發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重心律失常、甚至猝死。因此,“心病”可以引發(fā)心臟?。∵@位病人發(fā)病時心電圖表現(xiàn)出透壁性心肌缺血的ST段抬高和完全性房室傳導阻滯,提示冠狀動脈發(fā)生了閉塞性痙攣。這種嚴重的心肌缺血和心律失常如果得不到及時搶救,就有可能導致病人死亡。
冠脈痙攣10~20%可以發(fā)生在造影正常的冠狀動脈,如同這位病人。我們還曾收治過急性心肌梗死而冠脈造影完全正常的患者,這類患者可能存在血管舒縮功能的失調(diào)。國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn),抑郁和焦慮可以顯著影響急性冠脈綜合征患者的預后,增加急性冠脈綜合征后心血管事件的發(fā)生率,而焦慮是比抑郁更強有力的預測因素。對于緊張焦慮的心血管病患者,除了藥物治療外,避免心理應激、消除焦慮可以從源頭上減少機體交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和兒茶酚胺的釋放等,從而減少、避免發(fā)作。因此,保持心理平衡很重要。
現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),健康問題的出現(xiàn)與患者消極的精神狀態(tài)和生活狀況有關。不少患者之所以患病,或多或少有著社會心理因素的影響,其中負面生活事件起到了重要作用。很多疾病,如心血管病、糖尿病、腫瘤等與抑郁焦慮等情感障礙疾病有著共病因素并且互為因果。人在社會中生活,外界的很多因素都會影響我們的精神情緒,遇到事情情感有反應有波動也是正常的。但是我們特別是心血管病患者要注意,遇到事情要盡量避免情緒波動過于激烈,盡快平復心情,縮短外界刺激對自己精神情緒影響的時間,防止機體受到更多的傷害。