作者簡(jiǎn)介：方偉武、徐學(xué)武、李青波，解放軍第306醫(yī)院，麻醉科。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被稱為顱內(nèi)不定時(shí)炸彈，時(shí)刻危及病人生命。什么是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，40—66歲常見(jiàn)。80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙孿、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀為特點(diǎn)。動(dòng)脈瘤的破裂常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。由于診斷水平的大大提高、手術(shù)與其他治療手段的進(jìn)步，許多部位的動(dòng)脈瘤都可取得良好的治療效果。

85%—90%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的前半部，多因出血、瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣或栓塞而出現(xiàn)癥狀，容易致殘或死亡，幸存者也易再次出血。根據(jù)瘤體大小可歸為四類：小動(dòng)脈瘤、一般動(dòng)脈瘤、大型動(dòng)脈瘤、巨型動(dòng)脈瘤。根據(jù)臨床癥狀，將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分成五級(jí)：Ⅰ級(jí)（無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直）、Ⅱ級(jí)（中度及重度頭痛、頸強(qiáng)直、有神經(jīng)麻痹、無(wú)其他神經(jīng)功能缺失）、Ⅲ級(jí)（倦睡、意識(shí)模糊或輕微灶性神經(jīng)功能缺失）、Ⅳ級(jí)（木僵、中度至重度偏側(cè)不全麻痹、可能有早期去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙）、Ⅴ級(jí)（深昏迷、去腦強(qiáng)直、頻死狀態(tài)）。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因：

1. 先天性因素，常與一些先天性顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、主動(dòng)脈弓狹窄、多囊腎、隱性脊柱裂等并存。

2. 后天因素：動(dòng)脈硬化、感染性動(dòng)脈瘤、顱腦開放性或閉合性損傷。

3. 顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的麻醉處理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)需要實(shí)施全身麻醉保持病人的絕對(duì)安靜，同時(shí)還要預(yù)防和治療三大問(wèn)題：動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高。

1、動(dòng)脈瘤破裂

在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂率約為1%—4%，一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)50%；在手術(shù)過(guò)程的發(fā)生率為5%—19%，多發(fā)生在分離動(dòng)脈瘤、夾閉瘤蒂、持夾鉗脫離、剪開硬膜顱內(nèi)壓降至大氣壓水平、過(guò)度腦回縮引起反射性顱內(nèi)高壓時(shí)。因此，在整個(gè)麻醉過(guò)程中麻醉醫(yī)生會(huì)嚴(yán)密控制血壓，避免增高動(dòng)脈瘤的跨壁壓和維持適當(dāng)?shù)偷钠骄鶆?dòng)脈壓或收縮壓。

2、腦血管痙攣

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后6—15天， 約30%—50%的病人可出現(xiàn)腦血管痙攣，平均持續(xù)14天，手術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生率更高。腦血管平滑肌內(nèi)鈣離子濃度增高是各種原因引起血管痙攣的共同方式，因此，應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平或硝苯吡啶阻斷鈣離子通道，可防止細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入胞漿，從而防止血管收縮。據(jù)此，術(shù)前2—3周口服尼莫地平能有效緩解腦血管痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血后有些病人的腦血管內(nèi)膜有損傷，血小板在損傷處凝集， 釋放血管收縮物質(zhì)和血栓烷A2，由此可引起血管痙攣。前列環(huán)素具有抗血小板凝集和擴(kuò)張血管的作用。此外，α受體阻滯劑酚妥拉明，5-羥色胺拮抗劑甲基麥角新鹼，磷酸二酯酶抑制劑茶堿和氨茶堿，以及各種血管平滑肌擴(kuò)張劑硝普鈉、硝酸甘油、前列腺素E1等也廣為臨床應(yīng)用。

3、顱內(nèi)高壓

大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)病人，顱內(nèi)壓雖已正常，但可能存在顱內(nèi)順應(yīng)性降低。如果并存腦血管擴(kuò)張、腦水腫、血腫或腦積水，則顱內(nèi)壓可增高，需要緊急手術(shù)。對(duì)已有顱內(nèi)高壓的病人，在顱骨切開前應(yīng)避免采用吸入麻醉藥，如需施行異氟烷控制性降壓者，必須先采用過(guò)度通氣，保持呼末二氧化碳在25—30mmHg左右，以抵消吸入性麻醉藥引起腦血管擴(kuò)張的負(fù)作用，同時(shí)更需避免高血壓、麻醉過(guò)淺及高碳酸血癥等，以防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。

麻醉要點(diǎn)

1、術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中約55%病人屬Ⅰ—Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)占30%，Ⅳ級(jí)占10%，Ⅴ級(jí)占5%。情緒緊張者應(yīng)加用鎮(zhèn)靜劑，劑量相對(duì)較大。已中度意識(shí)障礙、偏癱、早期去腦強(qiáng)直和神經(jīng)障礙者，必須先積極內(nèi)科治療，以降顱壓和解除腦血管痙攣，防止嗆咳和便秘，控制血壓接近正常范圍。術(shù)前心電圖異常的發(fā)生率很高，對(duì)于該類病人，力求弄清病因。60%SAH病人可能出現(xiàn)心電圖異常，以出血后48小時(shí)內(nèi)為多見(jiàn)，與SAH刺激植物神經(jīng)中樞引起交感神經(jīng)興奮有關(guān)。常見(jiàn)的異常為T波倒置或低平，ST降低或抬高，U波及Q-T間期延長(zhǎng)，66%病人出現(xiàn)竇緩，22%出現(xiàn)偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮或室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，大多在出血后10天內(nèi)恢復(fù)，也有少數(shù)延續(xù)至術(shù)前。有些病人的心電圖異?？赡軄?lái)源于心臟疾病，因此術(shù)前必須了解心律失常的病因。

2、麻醉和管理

麻醉過(guò)程力求平穩(wěn)，如果血壓過(guò)高，應(yīng)先控制在合理水平后再開始誘導(dǎo)，嚴(yán)禁清醒插管及嗆咳、屏氣和呼吸道梗阻，盡可能減少氣管插管心血管應(yīng)激反應(yīng)，麻醉中易出現(xiàn)血壓波動(dòng)的階段有擺體位、切皮和開顱、檢查并游離動(dòng)脈瘤、縫皮和蘇醒期，應(yīng)采取措施防治，加深麻醉和鎮(zhèn)痛藥，或追加小劑量b-受體阻斷藥。為確保分離鉗夾動(dòng)脈瘤前的動(dòng)脈瘤及母動(dòng)脈透壁壓力穩(wěn)定，麻醉需維持相對(duì)較深；在開顱過(guò)程采用過(guò)度通氣，維持PaCO2在4kPa（30mmHg）左右。在液體管理上近年來(lái)主張腦動(dòng)脈瘤手術(shù)病人，為防止腦血管痙攣，傾向于擴(kuò)容，有助于腦灌注及逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能損傷。