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支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱:哮喘)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,大家熟知而又非常喜愛(ài)的著名歌星鄧麗君就被哮喘奪去了生命。目前,全球哮喘患者約3億人,中國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)。哮喘是影響人們身心健康的重要疾病。治療不及時(shí)、不規(guī)范,哮喘可能致命,而規(guī)范化治療,當(dāng)今的治療手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制,工作生活幾乎不受疾病的影響。每年5月的第一個(gè)周二為世界哮喘日,旨在提醒公眾對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),提高對(duì)哮喘的防治水平。點(diǎn)擊展開(kāi)>>

概述

  支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱:哮喘)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,大家熟知而又非常喜愛(ài)的著名歌星鄧麗君就被哮喘奪去了生命。目前,全球哮喘患者約3億人,中國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)。哮喘是影響人們身心健康的重要疾病。治療不及時(shí)、不規(guī)范,哮喘可能致命,而規(guī)范化治療,當(dāng)今的治療手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制,工作生活幾乎不受疾病的影響。每年5月的第一個(gè)周二為世界哮喘日,旨在提醒公眾對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),提高對(duì)哮喘的防治水平。


病因

誘發(fā)因素有吸入性過(guò)敏原,如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。吸入化學(xué)物質(zhì)如二氧化硫、油漆、殺蟲(chóng)劑等也可引起發(fā)作。病毒性感冒及其他呼吸系統(tǒng)感染、食物性過(guò)敏原(如魚(yú)、蝦蟹、蛋類(lèi)、牛奶等)、藥物(如心得安、阿斯匹林等)、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等都可能是哮喘發(fā)作的誘因。胃內(nèi)容物返流至食管及鼻分泌物后流,也可誘發(fā)哮喘。

臨床表現(xiàn)

哮喘的發(fā)病特點(diǎn):發(fā)作性:當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重;時(shí)間節(jié)律性:常在夜間及凌晨發(fā)作或加重;季節(jié)性:常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重;可逆性:平喘藥通常能夠緩解癥狀,可有明顯的緩解期。

典型的哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、喘息、胸悶及呼吸困難。呼氣時(shí)呼吸困難尤為明顯。先兆癥狀可有打噴嚏及流清涕(大部分哮喘合并過(guò)敏性鼻炎)。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)患者被迫取坐位,不能躺下,可咳較多白色泡沫痰,甚至出現(xiàn)面色紫紺。夜間發(fā)作較明顯。癥狀的特點(diǎn)是具有可逆性,即經(jīng)治療后可在較短時(shí)間內(nèi)緩解,部分可自然緩解。少部分不緩解而呈哮喘持續(xù)狀態(tài)。此時(shí)往往需住院治療。哮喘多于春秋季發(fā)病。發(fā)作常有一定誘因。哮喘發(fā)作時(shí),醫(yī)生聽(tīng)診肺部可聽(tīng)到“哮鳴音”,即氣流阻力增大所致的粗糙呼吸音,喘息緩解后可消失。

并發(fā)癥

  急性并發(fā)癥

  1、 猝死 猝死是支氣管哮喘最嚴(yán)重的并發(fā)癥,因其常常無(wú)明顯先兆癥狀,一旦突然發(fā)生,往往來(lái)不及搶救而死亡。哮喘猝死的重要原因可歸納為:(1)特異性超敏反應(yīng):由于氣道處于高敏狀態(tài),特異性或非特異性刺激,尤其是進(jìn)行氣道反應(yīng)性測(cè)定時(shí),可引起嚴(yán)重的喉、氣管水腫和廣泛支氣管痙攣,使氣管阻塞窒息或誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常甚至心跳驟停而死亡。(2)閉鎖肺:可由于廣泛痰栓堵塞支氣管或異丙腎上腺素的副作用。后者系因該藥代謝的中間產(chǎn)物3-甲氧異丙腎上腺素,不僅不能興奮β受體,而且還能起β受體阻滯作用,引起支氣管平滑肌痙攣而使通氣阻滯。(3)致命的心律失常:可由嚴(yán)重缺氧,水、電解質(zhì)和酸堿失衡引起,也可由藥物使用不當(dāng)引起,如并發(fā)心力衰竭時(shí)應(yīng)用洋地黃、支氣管舒張時(shí)應(yīng)用β受體興奮劑、氨茶堿等。如果靜注氨茶堿,血濃度>30mg/L時(shí),可以誘發(fā)快速性心律失常。(4)支氣管哮喘的暴發(fā)發(fā)作:往往來(lái)不及用藥而死亡,機(jī)制未明。(5)錯(cuò)誤應(yīng)用麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用不當(dāng):麻醉藥可引起呼吸抑制甚至驟停,有些鎮(zhèn)靜藥對(duì)呼吸中樞也有明顯的抑制作用,如巴比妥類(lèi)、氯丙嗪類(lèi)。一旦出現(xiàn)猝死,應(yīng)立即建立人工氣道,進(jìn)行人工通氣,同時(shí)或相繼對(duì)心臟、大腦等重要臟器進(jìn)行相應(yīng)有效的處理。

  2、 下呼吸道和肺部感染 據(jù)統(tǒng)計(jì),哮喘約有半數(shù)系因上呼吸道病毒感染而誘發(fā)。由此呼吸道的免疫功能受到干擾,容易繼發(fā)下呼吸道和肺部感染。因此,應(yīng)努力提高哮喘患者的免疫功能,保持氣道通暢,清除氣道內(nèi)分泌物,保持病室清潔,預(yù)防感冒,以減少感染;一旦有感染先兆,應(yīng)根據(jù)細(xì)菌和藥敏選用適當(dāng)抗生素治療。

  3、水電解質(zhì)和酸堿失衡 由于哮喘發(fā)作,缺氧、攝食不足、脫水,心、肝尤其是呼吸和腎功能不全,常常并發(fā)水、電解質(zhì)和酸堿失衡,些均是影響哮喘療效和預(yù)后的重要因素。要努力維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,每天甚至隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)處理。

  4、氣胸和縱隔氣腫 由于哮喘發(fā)作時(shí)氣體潴留于肺泡,使肺泡含氣過(guò)度,肺內(nèi)壓明顯增加,慢性哮喘已并發(fā)的肺氣腫會(huì)導(dǎo)致肺大泡破裂,形成自發(fā)性氣胸;應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí),氣道和肺泡的峰壓過(guò)高,也易引起肺泡破裂而形成氣壓傷,引起氣胸甚至伴有縱隔氣腫。

  5、呼吸衰竭 嚴(yán)重哮喘發(fā)作通氣不足、感染、治療和用藥不當(dāng)、并發(fā)氣胸、肺不張和肺水腫等,均是哮喘并發(fā)呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭,由于嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒,哮喘治療加困難。要消除和減少誘因,預(yù)防發(fā)生;發(fā)生后要按呼吸衰竭搶救。

  6、多臟器功能不全和多臟器衰竭 由于嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重感染、酸堿失衡、消化道出血及藥物的毒副作用,重癥哮喘常并發(fā)多臟器功能不全甚至功能衰竭。要預(yù)防和糾正上述誘因,積極改善各重要臟器的功能。

  遠(yuǎn)期并發(fā)癥

  1、發(fā)育不良和胸廓畸形 兒童哮喘,常常引起發(fā)育不良和胸廓畸形,究其因素是多方面的,如營(yíng)養(yǎng)不足、低氧血癥、內(nèi)分泌紊亂等,有報(bào)告長(zhǎng)期全身使用皮質(zhì)激素的患兒,有 30%發(fā)育不良。

  2、 慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病 其發(fā)病與哮喘引起的長(zhǎng)期或反復(fù)氣道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及血液粘稠度增高等有關(guān)。

其他輔助檢查

  1、肺功能檢查:哮喘控制水平的患者其肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí),由于呼氣流速受限,表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量(FEV1),一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、呼出50%與75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量(MEF50%與MEF75%)以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少??捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加,殘氣占肺總量百分比增高。經(jīng)過(guò)治療后可逐漸恢復(fù)。

  肺功能檢查對(duì)確診哮喘非常有幫助,是評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),同時(shí)也是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。哮喘患者應(yīng)定期復(fù)查肺功能檢查。日常監(jiān)測(cè)PEF有助于評(píng)估哮喘控制程度。

  2、痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。

  3、呼出氣NO(FeNO)濃度測(cè)定:也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案。

  4、變應(yīng)原(即過(guò)敏原)檢查:可通過(guò)變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài),以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素,也可幫助確定特異性免疫治療方案。

  5、胸部x線檢查:緩解期哮喘多無(wú)明顯異常,哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加,呈過(guò)度充氣狀態(tài)。如并發(fā)呼吸道感染,可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

診斷

  1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

  2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。

  3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

  4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

  5. 臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征),應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽(yáng)性:(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%,且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml;(3)呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)(或2周)變異率≥20 %。

  符合1~4條或4、5條者,可以診斷為哮喘。

鑒別診斷

  1、慢性阻塞性肺疾?。涸摷膊《嘁?jiàn)于具有長(zhǎng)期吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史者,中老年男性居多。常見(jiàn)癥狀為長(zhǎng)期咳嗽、咳痰,喘息、胸悶,活動(dòng)后呼吸困難,疾病急性發(fā)作時(shí)或疾病進(jìn)入晚期、嚴(yán)重階段,患者靜息狀態(tài)下即可能出現(xiàn)呼吸困難。在疾病的臨床過(guò)程中,特別在較重患者,可能會(huì)發(fā)生體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等全身性癥狀。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。其特征為氣流受限不完全可逆(不同于哮喘,哮喘是可逆性氣流受限),呈進(jìn)行發(fā)展。確診需要肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑后,F(xiàn)EV1/FVC<70%。

  2、心源性哮喘:常見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的老年患者發(fā)生急性左心功能衰竭時(shí)。發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘發(fā)作類(lèi)似。心臟病科包括冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病等??瓶瘸龇奂t色泡沫狀痰液。胸部X線檢查和心臟超聲檢查科發(fā)現(xiàn)心臟增大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低等。

  3、大氣道腫瘤或異物:氣管或主支氣管內(nèi)發(fā)生腫瘤病變時(shí),由于大氣道梗阻,患者可能出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴音等,但是對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)差,胸部CT、肺功能檢查、氣管鏡檢查等可提供相關(guān)診斷依據(jù)。筆者曾見(jiàn)到類(lèi)似病例,之前被誤診為哮喘很久,使用治療哮喘藥物無(wú)效,延誤了疾病的最佳治療時(shí)機(jī)。

  4、其他少見(jiàn)疾?。喝缱儜B(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)等,癥狀與哮喘類(lèi)似,但按照哮喘治療效果很差。這時(shí)需要進(jìn)行一些必要的輔助檢查,如經(jīng)氣管鏡檢查進(jìn)行分泌物細(xì)胞分類(lèi)及肺活檢、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IGE及霉菌特異性IgE抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、胸部CT及鼻竇CT、肺功能檢查等,甚至必要時(shí)需要進(jìn)行開(kāi)胸肺活檢、腎活檢、肌電圖等檢查。明確診斷才能得到正確的治療。

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  1、慢性阻塞性肺疾?。涸摷膊《嘁?jiàn)于具有長(zhǎng)期吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史者,中老年男性居多。常見(jiàn)癥狀為長(zhǎng)期咳嗽、咳痰,喘息、胸悶,活動(dòng)后呼吸困難,疾病急性發(fā)作時(shí)或疾病進(jìn)入晚期、嚴(yán)重階段,患者靜息狀態(tài)下即可能出現(xiàn)呼吸困難。在疾病的臨床過(guò)程中,特別在較重患者,可能會(huì)發(fā)生體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等全身性癥狀。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。其特征為氣流受限不完全可逆(不同于哮喘,哮喘是可逆性氣流受限),呈進(jìn)行發(fā)展。確診需要肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑后,F(xiàn)EV1/FVC。

治療

  一、消除病因。

  應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激,去除各種誘發(fā)因素。

  二、控制急性發(fā)作。

  哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓,保持呼吸道通暢,防止繼發(fā)感染。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。

  (一)擬腎上腺素藥物:此類(lèi)藥物包括麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等。

  (二)茶堿(黃嘌呤)類(lèi)藥物:氨茶堿。

  (三)抗膽堿能類(lèi)藥物:常用藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2和異丙托溴銨(ipratropium bromide)等。

  (四)鈣拮抗劑:地爾硫草、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入,對(duì)運(yùn)動(dòng)性哮喘有較好效果。

  (五)腎上腺糖皮質(zhì)激素。

  (六)色甘酸二鈉。

  (七)酮替芬:本品在發(fā)作期前2周服用,口服6周如無(wú)效可停用。

  三、促進(jìn)排痰。

  (一)祛痰劑:溴已新或氯化銨合劑。

  (二)氣霧吸入。

  (三)機(jī)械性排痰:在氣霧濕化后,護(hù)理人員注意翻身拍背,引流排痰,必要時(shí)可用導(dǎo)管協(xié)助吸痰。

  (四)積極控制感染。

  四、重度哮喘的處理 病情危重、病情復(fù)雜,必須及時(shí)合理?yè)尵取?/p>

  五、緩解期治療:目的是鞏固療效,防止或減少?gòu)?fù)發(fā),改善呼吸功能。

  (一)脫敏療法:針對(duì)過(guò)敏原作脫敏治療可以減輕或減少哮喘發(fā)作。

  (二)色甘酸二鈉、必可酮霧化劑吸入、酮替酚口服,有較強(qiáng)的抗過(guò)敏作用,對(duì)外源性哮喘有較好的預(yù)防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均屬H1受體拮抗劑,且無(wú)中樞鎮(zhèn)靜作用,可作預(yù)防用藥。

  (三)增強(qiáng)體質(zhì),參加必要的體育鍛煉,提高預(yù)防本病的衛(wèi)生知識(shí),穩(wěn)定情緒等。

預(yù)防

  1、在明確過(guò)敏原后應(yīng)避免與其再接觸。例如:如是由于室內(nèi)塵?;蝌T發(fā)哮喘的發(fā)作,就應(yīng)保持室內(nèi)的清潔,勤曬被褥,而且應(yīng)常開(kāi)窗戶通風(fēng),保持室內(nèi)空氣的清新。

  2、不宜在室內(nèi)飼養(yǎng)貓、犬等小動(dòng)物。

  3、平時(shí)應(yīng)注意孩子的體格鍛煉,如常用冷水洗浴、干毛巾擦身等進(jìn)行皮膚鍛煉,以便肺、氣管、支氣管的迷走神經(jīng)的緊張狀態(tài)得到緩和。

  4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免精神刺激,避免感冒和過(guò)度疲勞等對(duì)預(yù)防哮喘的發(fā)作也有著重要的作用。

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  1、在明確過(guò)敏原后應(yīng)避免與其再接觸。例如:如是由于室內(nèi)塵?;蝌T發(fā)哮喘的發(fā)作,就應(yīng)保持室內(nèi)的清潔,勤曬被褥,而且應(yīng)常開(kāi)窗戶通風(fēng),保持室內(nèi)空氣的清新?! ?、不宜在室內(nèi)飼養(yǎng)貓、犬等小動(dòng)物?! ?、平時(shí)應(yīng)注意孩子的體格鍛煉,如常用冷水洗浴、干毛巾擦身等進(jìn)行皮膚鍛煉,以便肺、氣管、支氣管的迷走神經(jīng)的緊張狀態(tài)得到緩和。  4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免精神刺激,避免感冒和過(guò)度疲勞等對(duì)預(yù)防哮喘的發(fā)作也有著重要的作用。
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